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第五节 影像诊断（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第五节

影像诊断

胸主动脉瘤患者临床表现较复杂或隐匿，单纯依据临床症状、体征和物理检查常常不能明确诊断，目前影像学是其诊断和鉴别诊断最主要方法，特别是无创影像CTA和MRI。影像学对主动脉瘤评价主要包括：①形态特征：真性或假性动脉瘤、囊状、梭形或梭囊状动脉瘤；②大小、范围和数量：动脉瘤直径和长度、瘤径大小、局限性或弥漫性、单发或多发；③主要分支血管是否受累：主动脉根部及头臂血管是否受累；④动脉瘤腔、瘤壁和瘤周情况：瘤腔内有无附壁血栓，瘤壁是否有钙化、溃疡、有无断裂等，有无瘤周出血或渗液；⑤腋动脉及锁骨下动脉、髂股动脉情况；⑥其他并发症或伴发病：如动脉瘤破裂、左心功能不全和主动脉瓣膜病变等；⑦病因：临床表现和影像学特征结合可得到病因诊断。另外，动脉粥样硬化所致的动脉瘤，围术期死亡的主要原因为缺血性心脏病，因此术前需要评价冠状动脉病变情况。升主动脉瘤需要评价主动脉根部及主动脉瓣膜情况，以决定是否需要同时进行主动脉瓣置换。

一、X线平片

许多无症状的患者，多数是在X线胸部检查时发现纵隔影增宽（图12-1），主动脉根部与升主动脉影增宽和（或）主动脉弓及胸降主动脉迂曲延长。动脉粥样硬化或梅毒引起的动脉瘤瘤壁钙化较为常见。如果有主动脉瓣关闭不全，心影常有不同程度的增大。主动脉瘤胸部X线平片表现通常没有特异性，需与许多心肺和纵隔病变鉴别诊断。食管移位、主动脉轮廓模糊、胸腔积液往往可提示胸主动脉瘤破裂（图12-2）。临床一旦可疑或不能除外胸主动脉瘤，应进行无创影像包括超声心动图、CTA和MRI检查，进一步明确诊断。

图12-1胸主动脉瘤X线胸片

降主动脉影迂曲增宽，与周围结构分界清楚

图12-2胸主动脉瘤破裂X线胸片

左上纵隔明显增宽，边界模糊不清，降主动脉轮廓清晰，略增宽

二、超声心动图

真性主动脉瘤表现为主动脉呈梭形或囊袋状局限性扩张，梭形扩张时两侧主动脉壁渐进性向外膨胀，囊性扩张时主动脉壁常为一侧外突而另一侧主动脉壁位置正常。主动脉扩张局部内径增大，常为相应正常部位内径的1.5倍以上。瘤体边缘与主动脉壁延续，瘤壁厚度、反射特性和构成特征与主动脉壁基本一致。与瘤体相连的邻近主动脉壁有被动脉瘤牵引而随之向外伸展的现象。升主动脉瘤多呈梭形，而主动脉弓部的动脉瘤多呈囊状。主动脉根部扩张时主动脉壁向前向后高度扩张，呈圆球状，主动脉瓣环和瓣口随之变宽增大。扩张的动脉瘤搏动增强，收缩期扩大，舒张期变小。瘤体中由于血流缓慢、血液瘀滞，常可见云雾状影，有时可见大的动脉瘤内紧贴瘤壁的低回声的附壁血栓（图12-3）。

图12-3腹主动脉真性动脉瘤血栓形成

A.腹主动脉长轴切面，主动脉局部明显扩张，腔内后壁处见血栓（TH）回声；B.腹主动脉短轴切面，扩张的主动脉腔内后壁有血栓回声

经胸壁探查常可探及位于主动脉根部的动脉瘤；胸骨上窝探查可观察位于升主动脉远端、主动脉弓和胸降主动脉近端的动脉瘤；经腹部探查可用于观察腹主动脉瘤；胸降主动脉瘤的诊断常需要进行经食管超声检查。经食管超声心动图横轴切面可显示主动脉短轴，逐渐移动探头，可显示瘤体所在部位。纵轴切面探头可显示主动脉长轴，有利于估计瘤体范围。

假性动脉瘤表现为正常位置的主动脉壁某一部位出现细小的连续中断，其外周有一液性暗区的腔室包绕。腔室通过主动脉壁上的连续中断处与主动脉腔相通，腔室内常可见云雾状影或附壁血栓，腔室壁与主动脉壁不延续，由血栓和周围组织所构成，回声厚度和反射特征明显异于正常主动脉壁，瘤壁常有厚薄不一、回声不均现象（图12-4）。假性动脉瘤的基底部（瘤壁破口）较瘤腔的最大内径小，两者之比一般小于0.5，呈葫芦样改变；而囊性主动脉瘤基底部（瘤壁开口）的最大直径几乎等于瘤体的最大内径，两者之比一般为0.9~1.0。

图12-4假性主动脉瘤超声心动图

A.胸骨上窝切面探查示胸降主动脉左外侧管壁连续性中断，其外周为液性暗区的瘤腔包绕，瘤腔顶部见血栓；B.彩色多普勒收缩期见高速血流信号自降主动脉破口进入瘤腔内，降主动脉因管腔受压血流速度加快

主动脉瘤邻近的结构、组织或器官局部可因主动脉扩张而受到不同程度的挤压、变形。如主动脉根部动脉瘤可向后挤压左心房致左心房狭长，即前后径缩小，长径相应变大；过大的升主动脉瘤瘤体可占据整个心前区，将整个心脏挤向左下方。

主动脉根部动脉瘤影响主动脉瓣关闭不全时或马方综合征合并二尖瓣黏液变性、二尖瓣脱垂时，除相应瓣膜活动幅度增大，对合出现障碍外，可见主动脉瓣或二尖瓣反流导致的左房左室扩大。

1.M型超声心动图

主动脉根部扩张，将M型取样线通过瘤体，可见主动脉前后壁间液性暗区宽度增加，常达相应正常部位内径的1.5倍以上。当动脉瘤内有血栓形成时，血管腔变细，液性暗区可变窄。动脉瘤壁有搏动现象，且搏动幅度增强。

2.多普勒超声心动图

主动脉瘤体内血流缓慢，彩色多普勒血流图可见瘤体内色彩暗淡。另外，瘤体内血流可出现漩流现象，即瘤体内一边显示为朝向探头的红色血流信号，瘤体的另一边显示为背向探头的蓝色信号。

将脉冲多普勒的取样容积置于扩张的主动脉瘤瘤腔内，可记录到比正常主动脉血流缓慢的血流信号。瘤腔扩大明显的病例，脉冲多普勒可记录到瘤腔内的漩流，即取样容积置于管腔中央可记录到流速分布增宽的血流频谱，而移动取样容积至管壁附近则可记录到收缩晚期的逆向血流信号。

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